Vult u dit formulier in?

U ontvangt automatisch een uitnodiging voor de volgende ledenbijeenkomst/-contactdag en krijgt periodiek ons magazine. Wist u dat veel zorgverzekeraars het lidmaatschap van een patiëntenvereniging vergoeden? Informeer daarnaar bij uw zorgverzekeraar.

Dhr./Mevr.

Voornaam *

Achternaam *

Straat *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Ik ben: *

Ik wil graag een informatiepakket ontvangen per post *

Ja
Nee

Ik wil graag mailcontact met een arts over de medische aspecten van VHL. Denk aan uitleg of richtgegevend advies. *

Ja
Nee

Ik wil graag een welkomstbelletje ontvangen van de vereniging *

Ja
Nee

Ik doe graag mee aan enquêtes, peilingen of andere onderzoeken

Ik ontvang graag het boek ‘Longkanker - 100 vragen en antwoorden’

Bankrekening IBAN *

Ik geef hierbij aan dat ik kies voor mijn lidmaatschap voor €25,- per jaar. U ontvangt een machtiging vanuit het NFK. *